شرایط عمومی بیمه‌نامه درمان تکمیلی خانواده

در این مطلب، توضیحات کامل و جامعی از شرایط عمومی بیمه‌نامه درمان تکمیلی خانواده ارائه می‌شود تا مخاطب پیش از ورود به جزئیات، با چارچوب کلی و موضوعات اصلی بیمه‌نامه آشنا شود.

فصل اول: کلیات

ماده ۱ - اساس بیمه‌‌نامه: این بیمه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.
ماده ۲ - تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذكور در این آیین‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری كه داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:
1- بیمه‌گر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج شده است.
2- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌ هستند.
3- بیمه‌گزار: شخصی حقیقی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه‌نامه است.
4- موضوع بیمه: جبران هزینه‌های پوشش‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه‌نامه تعیین و در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
5- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
6- بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
7- Day Care: به اعمال جراحی اطلاق می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
8- حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد.
9- دوره انتظار: دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه‌ای بیمه‌شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت‌های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است.
10- خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه‌نامه و اعمال تعرفه‌های تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می‌گردد.
11- فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گزار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این سند تعیین می‌شود.
12- خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه‌گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت می‌نماید.
13- مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک‌سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌گردد.

مقالات مرتبط

شرایط عمومی بیمه مسئولیت مدنی و حرفه‌ای سازمان انتقال خون در برابر اهدا کنندگان و مصرف کنندگان خون و فرآورده های سلولی و پلاسمایی

فصل دوم: شرایط

ماده 3 - اصل حسن نیت: بیمه‌گزار و بیمه‌شده مكلفند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، كلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند. اگر بیمه‌گزار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه‌گر حق دارد آن را فسخ نماید.

هرگاه ثابت شود بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از فهرست بیمه‌شدگان حذف می‌شود و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینه‌هـای تشخیصی - درمانـی پرداخت کرده است. همچنین بیمه‌گر محق به دریافت حق‌بیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمه‌شده است.

ماده 4 - فرانشیز

۱- فرانشیز هزینه‌های پوشش های اصلی و اضافی و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه‌گر پایه معادل درصد فرانشيز درج شده در بيمه‌نامه مي‌باشد و در غیر این‌صورت طبق بندهای ۲ و ۳ این ماده اقدام خواهد شد.
۲- در صورت عدم استفاده از سهم بیمه‌گر پایه فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
۳- در صورت استفاده از سهم بیمه‌گر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه باشد مابه التفاوت فرانشیز و سهم بیمه‌گر پایه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
ماده 5 - پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گزار باید کل حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به ‌نحوی که در بیمه‌نامه و الحاقیه‌های مربوط توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه طبق مفاد بیمه‌نامه است.
ماده 6 - بیمه‌گزار یا بیمه‌شده موظفند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از تاریخ بستری شدن در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کند.

مقالات مرتبط

شرایط عمومی بیمه مسئولیت مدیران آرایشگاه‌ها و پیرایشگاه‌ها

ماده 7 - بیمه‌گزار یا ‌بیمه‌شده باید مدارك و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه های تشخیصی - درمانی را به ‌بیمه‌گر تسلیم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند. چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه‌گر است.
ماده 8 - بیمه‌گر موظف است هزینه‌های تشخیصی - درمانی را براساس مفاد بیمه‌نامه و با رعایت مقررات مربوط بر مبنای زمان تحقق هزینه‌ها، تعیین و پرداخت نماید.
ماده 9 - چنانچه در مدت بستری، بیمه‌نامه منقضی شود بیمه‌گر متعهد به پرداخت هزینه‌های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.
ماده 10 - استثنائات: هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمه‌گر نیست:
۱- اعمال جراحی كه به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.
۲- عیوب مادرزادی
۳- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج.
۴- ترك اعتیاد.
۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان‌گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابكارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.
۹- فعل و انفعالات هسته‌ای.
۱۰- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.
۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۲- هزینه‌های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
۱۳- لوازم بهداشتی و آرایشی
۱۴- جراحی فك مگر آنكه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.
۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷- كلیه هزینه‌های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.
ماده 11 - بیمه‌شده در انتخاب هر یک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوطه و تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد. در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده را به بیمه‌گر تحویل شود، این هزینه‌ها مطابق با تعرفه تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی در زمان تحقق هزینه‌ها محاسبه خواهند شد.
ماده 12 - در صورت استفاده بیمه‌شده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است هزینه¬های مورد تعهد را طبق تعرفه تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی محاسبه و مازاد آن را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد فرانشیز کسر نخواهد شد.
ماده 13 - چنانچه بیمه‌شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویت‌بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه‌های بیمه مخیر است.
ماده 14 - درصورتی‌كه بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ شدگان وابسته وی به ‌شرط پرداخت حق‌بیمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده 15 - فسخ بیمه‌نامه
بیمه‌گر یا بیمه‌گزار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:
الف- موارد فسخ از‌ طرف بیمه‌گر:
1- عدم‌ پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.
۲- هرگاه بیمه‌گزار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به ‌نحوی‌ که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
ب- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گزار:
انتقال پورتفوی بیمه‌گر و یا توقف فعالیت بیمه گر به‌ هردلیل.
ج- نحوه فسخ:
۱- در صورتی‌ که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌ وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گزار اطلاع دهد، در‌ این ‌صورت بیمه‌نامه یک ‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گزار فسخ‌شده تلقی می‌گردد.
۲- بیمه‌گزار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این ‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مذکور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌گردد.
د- نحوه تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:
۱- در صورت فسخ بیمه‌نامه بیمه از ‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
۲- در صورت فسخ بیمه‌نامه از ‌طرف بیمه‌گزار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد). در صورتی که تا زمان فسخ بیمه‌نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۵ درصد باشد، بیمه‌گزار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۵‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام کند.
ماده 16 - بیمه‌گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاریخ دریافت همه اسناد و مداركی كه بتواند به‌ وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده 17 - هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گزار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به ‌طور ‌کتبی به آخرین نشانی اعلام ‌شده ارسال شود.
ماده 18 - ارجاع به داوری: بیمه‌گر یا بیمه‌گزار می‌توانند اختلاف خود را تا حد امكان از طریق مذاكره حل و فصل نمایند و چنانچه اختلاف از طریق مذاكره حل و فصل نشد، از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمایند. برای اجرای داوری، طرفین می‌توانند یك نفر داور مرضی‌‌الطرفین را انتخاب كنند.

در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی‌الطرفین هریك از طرفین داور انتخابی خود را به صورت كتبی به طرف دیگر معرفی می‌كند. داوران منتخب داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف با اكثریت آرا اقدام به صدور رای داوری می‌كنند. هریك از طرفین حق‌الزحمه داور انتخابی خود را می‌پردازد و حق‌الزحمه داور سوم به تساوی تقسیم می‌شود. در صورتی كه داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می شود.

مقالات مرتبط

شرایط عمومی بیمه مسئولیت مدنی شهروندی

فصل سوم: سایر مقررات

ماده 19 - بیمه‌گر مشروط به رعایت ضوابط زیر می‌تواند بیمه‌نامه درمان خانواده و یا بیمه‌نامه برای مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، ارایه نماید:
۱- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی ارایه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و افراد تحت تکفل خود به ‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند. سپس در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز با هزینه متقاضی انجام می‌شود.
۲- متقاضی موظف است برای همه اعضای گروه یا افراد تحت تکفل، پوشش این بیمه را درخواست کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پاسخ‌های مندرج در پرسش‌نامه سلامتی و یا معاینات و اقدامات تشخیصی، از ارایه پوشش بیمه‌ای به فرد یا افرادی از گروه یا افراد تحت تکفل خود و یا پوشش هزینه زایمان و یا بیماری‌هایی که سابقه قبلی آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداری کند.
تبصره: بیمه‌گر می‌تواند مشروط به اخذ پرسشنامه سلامتی و انجام معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز، بیمه درمان انفرادی صادر نماید.
ماده20 - بيمه شدگانی كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأیيد بيمه‌گر، به خارج از کشور اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به ‌دليل فوريت‏های پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتی که سفارت يا كنسولگري جمهوری اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌های پزشكی و بيمارستاني آنان را تأیید کند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در بیمه نامه، به ایشان پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هريك از موارد فوق، هزينه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكز درمانی طرف قرارداد بيمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره - ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزی جمهوری اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد