پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

هزینه‌های مربوط به ویزیت پزشک و تهیه دارو از جمله هزینه‌های رایج درمانی هستند که می‌توانند در طول سال بخش قابل‌توجهی از مخارج خانوار را تشکیل دهند.
بیمه تکمیلی با هدف جبران بخشی از هزینه‌های درمانی، در بسیاری از قراردادها پوشش‌هایی برای ویزیت پزشکان و دارو در نظر می‌گیرد.
با این حال، میزان تعهد بیمه‌گر، سقف پرداخت، فرانشیز و شرایط استفاده از این پوشش‌ها به نوع بیمه‌نامه و مفاد قرارداد بستگی دارد.

بنابراین پیش از خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا استفاده از بیمه تکمیلی، باید جزئیات پوشش ویزیت و دارو، سقف تعهدات و مدارک موردنیاز برای دریافت خسارت را بررسی کرد.

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

در بسیاری از بیمه‌های درمان تکمیلی، هزینه دارو در صورت داشتن پوشش مربوط به دارو و رعایت شرایط بیمه‌نامه قابل پرداخت است. با این حال، منظور از داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی، تمام داروهای موجود در داروخانه‌ها نیست.

معمولاً داروهایی که طبق نسخه پزشک تجویز شده‌اند و در فهرست دارویی مورد قبول بیمه‌گر قرار دارند، در صورت وجود پوشش و رعایت شرایط قرارداد، امکان دریافت خسارت دارند. در برخی قراردادها نیز پرداخت هزینه دارو به میزان سهم بیمه پایه وابسته است؛ یعنی بیمه تکمیلی ممکن است هزینه مازاد بر سهم بیمه پایه را تا سقف تعهد خود جبران کند.

بنابراین برای اطلاع از اینکه یک داروی مشخص تحت پوشش قرار می‌گیرد یا خیر، باید فهرست دارویی و شرایط همان بیمه‌نامه بررسی شود. همچنین سقف تعهد سالانه و فرانشیز می‌تواند میزان مبلغ قابل پرداخت را تغییر دهد.

چه داروهایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند؟

همه داروها مشمول پرداخت بیمه تکمیلی نیستند. مواردی که خارج از تعهد بیمه‌نامه قرار می‌گیرند، ممکن است شامل برخی داروهای بدون نسخه، اقلامی که در فهرست دارویی مورد قبول بیمه‌گر قرار ندارند و محصولاتی باشند که از نظر قرارداد، دارو محسوب نمی‌شوند.

همچنین در بعضی بیمه‌نامه‌ها برای برخی داروها شرایط خاصی مانند تجویز پزشک، ارائه نسخه، استفاده از بیمه پایه یا تأیید پزشکی در نظر گرفته می‌شود.

بنابراین نمی‌توان یک فهرست ثابت از داروهای غیرقابل پرداخت برای تمام شرکت‌های بیمه ارائه کرد. شرایط قرارداد و فهرست تعهدات بیمه‌گر، ملاک اصلی تعیین هزینه‌های قابل پرداخت است.

از آنجا که شرایط پرداختی هر بیمه‌گزار متفاوت است، اگر می‌خواهید بدانید آیا بیمه‌نامه فعال شما هزینه‌های دارویی یا درمان مشخصی را جبران می‌کند یا خیر، نیازی به مراجعه حضوری نیست.
شما می‌توانید با استفاده از خدمت استعلام بیمه تکمیلی با کد ملی در کوتاه‌ترین زمان، وضعیت اعتبار، سقف پرداختی‌ها و سوابق درمانی خود را به صورت دقیق مشاهده کنید.

آیا مکمل‌های غذایی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند؟

مکمل‌های غذایی معمولاً با داروهای تجویزی تفاوت دارند و قرار گرفتن هزینه آن‌ها در تعهدات بیمه تکمیلی به مفاد قرارداد بستگی دارد.
در بسیاری از قراردادها، مکمل‌های غذایی، ویتامین‌ها و محصولات مشابه جزو هزینه‌های قابل پرداخت محسوب نمی‌شوند؛ مگر اینکه در شرایط بیمه‌نامه به‌طور مشخص برای آن‌ها تعهدی در نظر گرفته شده باشد.

به همین دلیل، صرف تجویز یک مکمل توسط پزشک به این معنا نیست که هزینه آن حتماً توسط بیمه تکمیلی پرداخت خواهد شد. بهتر است پیش از خرید، شرایط قرارداد یا فهرست اقلام تحت پوشش بیمه‌گر بررسی شود.

مقالات مرتبط

هزینه آزمایش غربالگری جنین

لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی

لیست داروهای تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی با فهرست داروهای قابل پرداخت توسط بیمه تکمیلی یکسان نیست.
بیمه تأمین اجتماعی به عنوان بیمه پایه، بخشی از هزینه داروهای مشمول ضوابط خود را طبق فهرست و مقررات مربوط پرداخت می‌کند و میزان سهم بیمه‌شده نیز به نوع دارو و شرایط استفاده از پوشش بیمه‌ای بستگی دارد.

از طرف دیگر، بیمه تکمیلی معمولاً برای جبران هزینه‌های مازاد بر سهم بیمه پایه یا هزینه‌هایی که طبق قرارداد خود متعهد به پرداخت آن است، مورد استفاده قرار می‌گیرد.
به همین دلیل، وجود نام یک دارو در فهرست داروهای بیمه پایه به‌تنهایی به معنای پرداخت کامل هزینه آن توسط بیمه تکمیلی نیست.

فهرست داروهای تحت پوشش بیمه‌های پایه نیز ممکن است با توجه به مصوبات و به‌روزرسانی‌های نظام دارویی تغییر کند؛ بنابراین برای بررسی یک داروی مشخص باید وضعیت آن در زمان خرید و شرایط بیمه‌نامه مورد توجه قرار گیرد.
در سال ۱۴۰۵ نیز به‌روزرسانی‌هایی در پوشش برخی داروهای تخصصی و خاص انجام شده است.

علاوه بر بیمه تامین اجتماعی، استفاده از سایر بیمه‌های پایه نیز می‌تواند در مدیریت هزینه‌های درمانی و دارویی نقش داشته باشد؛ به همین دلیل، آگاهی از شرایط و هزینه ثبت نام بیمه سلامت برای متقاضیان بهره‌مندی از خدمات درمانی دولتی اهمیت ویژه‌ای دارد.

آیا بیمه تکمیلی هزینه دارو را پرداخت می‌کند؟

در صورتی که پوشش دارو در بیمه‌نامه وجود داشته باشد، هزینه دارو می‌تواند تا سقف تعهد تعیین‌شده توسط بیمه‌گر پرداخت شود.
البته این پرداخت ممکن است مشروط به استفاده از بیمه پایه، داشتن نسخه پزشک، قرار داشتن دارو در فهرست مورد قبول بیمه‌گر و ارائه مدارک لازم باشد.

برای مثال، ممکن است بیمه‌نامه‌ای برای هزینه دارو سقف مشخص سالانه داشته باشد و بیمه‌شده نیز درصدی از هزینه را به عنوان فرانشیز پرداخت کند.
در چنین شرایطی، بیمه‌گر فقط تا سقف و با رعایت شرایط تعیین‌شده در قرارداد خسارت را جبران می‌کند.

بنابراین پاسخ به این سؤال که «آیا بیمه تکمیلی هزینه دارو را پرداخت می‌کند؟» به نوع قرارداد بستگی دارد.
در بسیاری از بیمه‌های درمان تکمیلی، پوشش دارو و ویزیت وجود دارد، اما سقف تعهد و شرایط پرداخت از یک بیمه‌نامه به بیمه‌نامه دیگر متفاوت است.

تعرفه ویزیت پزشکان در سال 1405

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۵ از ابتدای فروردین‌ماه اجرایی شده است. این تعرفه‌ها برای بخش‌های مختلف درمانی از جمله خدمات پزشکان در بخش دولتی، خصوصی و خیریه تعیین می‌شوند.

بر اساس تعرفه‌های اعلام‌شده، مبلغ ویزیت پزشکان در بخش دولتی برای سال ۱۴۰۵ به شرح زیر است:

تعرفه ویزیت در بخش‌های خصوصی و خیریه متفاوت است و مبالغ آن طبق تعرفه‌های مصوب همان سال محاسبه می‌شود.
همچنین مبلغی که بیمه تکمیلی بابت ویزیت پرداخت می‌کند الزاماً معادل کل مبلغ پرداختی به پزشک نیست و می‌تواند تحت تأثیر سقف تعهدات، فرانشیز و سایر شرایط بیمه‌نامه قرار گیرد.

برای بررسی جزئیات بیشتر می‌توانید به مطلب تعرفه‌های پزشکی 1405 مراجعه کنید.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های ویزیت و دارو

برای دریافت هزینه‌های ویزیت و دارو، معمولاً ارائه مدارکی لازم است که نشان دهد خدمت درمانی دریافت شده یا دارو طبق نسخه پزشک تهیه شده است.
مدارک موردنیاز ممکن است با توجه به شرکت بیمه و روش دریافت خسارت متفاوت باشد، اما معمولاً شامل موارد زیر است:

• نسخه پزشک یا نسخه الکترونیکی قابل استعلام
• رسید یا فاکتور خرید دارو از داروخانه
• برگه یا رسید ویزیت پزشک
• مهر و امضای پزشک یا داروخانه در مواردی که ارائه نسخه یا رسید فیزیکی لازم باشد
• مدارک شناسایی بیمه‌شده
• فرم درخواست دریافت خسارت، در صورت نیاز

برای برخی داروها یا خدمات درمانی ممکن است مدارک تکمیلی نیز درخواست شود. بنابراین بهتر است قبل از ارسال مدارک، شرایط اعلام‌شده از سوی شرکت بیمه بررسی شود تا درخواست به دلیل ناقص بودن مدارک با تأخیر مواجه نشود.

سوالات متداول

در ادامه به چند سؤال رایج درباره پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی پاسخ می‌دهیم.