نحوه دریافت خسارت از بیمه تکمیلی سامان

در این مطلب قصد داریم، مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه‌های انواع خدمات درمانی تکمیلی را بررسی می‌کنیم؛ از درمان‌های پاراکلینیکی گرفته تا شیمی‌درمانی، دندانپزشکی، بستری، جراحی‌های سرپایی و سایر مراجعات پزشکی. هدف این است که بیمه‌شدگان با آگاهی قبلی، فرایند دریافت هزینه‌های درمانی خود را سریع‌تر و بدون مشکل طی کنند. با ما همراه باشید تا اطلاعات کاملی از هزینه ها و مدارک لازم دریافت خسارت از بیمه تکمیلی بیمه سامان را در اختیار شما قرار گیرد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های پاراکلینیکی

هزینه های قابل پرداخت از محل تعهدات پاراکلینیکی:

هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری-PFT)، نوار عضله EMG، نوار عصبNCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی، خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی

1- ارائه اصل قبض یا فاکتور پرداختی، که دارای مشخصات بیمار، تاریخ و مهر مرکز درمانی باشد (رسید دستگاه پوز فاقد اعتبار است.)

2- ارائه اصل برگه دستور پزشک دارای مهر پزشک

3- ارائه تصویر جواب، در صورت انجام اقدام درمانی

**بیمه شدگانی که از بیمه پایه استفاده نموده و دستور پزشک خود را بصورت آنلاین دریافت می‌نمایند، به شرط درج اطلاعات کامل بیمه شده در قبض پرداختی، نیازی به ارائه اصل دستور پزشک نیست.

** مالک پرداخت هزینه های پاراکلینیکی، ارائه اصل قبض پرداختی ممهور به مهر پزشک یا مرکز درمانیاست.

** پرداخت هزینه های کلونوسکوپی همراه با بیهوشی در مطب، غیر قابل پرداخت است.

** پرداخت هزینه های سونوگرافی زنان در مطب مشروط به انجام توسط فوق تخصص نازایی، ناباروی یا متخصص پریناتولوژی در مطب قابل پرداخت خواهد بود.

** پرداخت قبوضی که دارای مبلغ باقیمانده می باشند، صرفا پس از ارائه فاکتور نهایی قابل پرداخت خواهد بود.
بیشتر بدانید: بهترین بیمه تکمیلی برای مشاغل آزاد

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های ویزیت

1- ارائه اصل گواهی پزشک یا قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) مبنی بر انجام ویزیت که دارای نام بیمار، تاریخ، مبلغ و مهر پزشک باشد.

** ویزیت تخصصی طب سنتی معادل ویزیت پزشک عمومی قابل پرداخت است.

** هزینه ویزیت مطابق با بالاترین تعرفه بخش خصوصی اعلام شده توسط بیمه مرکزی قابل محاسبه و پرداخت است.

** هزینه ویزیت پزشکان برحسب نوع تخصص و درجه علمی ایشان و براساس تعرفه خدمات تشخیصی در بخش مربوطه شامل (خصوصی، عمومی، غیردولتی و خیریه) و مصوب وزارت بهداشت و درمان محاسبه و پرداخت می گردد.

** درج مشخصات از قبیل : نام بیمار ، تاریخ ویزیت، مهر مرکز درمانی یا پزشک مربوطه درگواهی ارائه شده الزامی است.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های دارو

1- ارائه اصل نسخه پزشک ممهور به مهر پزشک معالج به همراه مهر داروخانه و مبلغ پرداختی داروها

2- فاکتور ممهور به مهر داروخانه همراه با نام، تعداد و مبلغ پرداختی داروها

** سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری‌های خاص و خانم‌های باردار

** بیمه شدگان بابت نسخ الکترونیکی دارو که در پرینت داروخانه اطلاعات بیمار و پزشک معالج وجود ندارد، می‌بایست نسبت به دریافت و چاپ اطلاعات کامل نسخه خود از سایت بیمه گر پایه (بخش جزئیات نسخه) اقدام نمایند.

• درگاه ورود بیمه شدگان تامین اجتماعی: لطفا اینجا کلیک کنید.

• درگاه ورود بیمه شدگان بیمه سلامت: لطفا اینجا کلیک کنید.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های دندانپزشکی

1- ارائه اصل گواهی اقدام درمانی و مبلغ پرداختی، ممهور به مهر پزشک و تاریخ معالجه

2- ارائه گرافی قبل و بعد از اتمام و یا حین انجام کار (غیر از موارد ترمیم، جرم‌گیری)

** جهت خدمات عصب کشی، پر کردن دندان بیشتر از 4 مورد، روکش، جراحی دندان عقل و کشیدن دندان نیاز به ارائه گرافی قبل و بعد از انجام خدمات درمانی است.

** مالک محاسبه و پرداخت هزینه های دندانپزشکی، بر اساس تعرفه سندیکای بیمه‌گران ایران، خواهد بود.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های فیزیوتراپی

1- ارائه اصل برگه دستور پزشک مبنی بر علت مراجعه (گزارش تصویربرداری + مستندات جراحی)

2- ارائه اصل برگه دستور پزشک متخصص مغز و اعصاب، ارتوپد، طب فیزیکی یا توانبخشی مبنی برنوع بیماری، تعداد جلسات

3- اصل قبض رسید مرکز فیزیوتراپی با درج کل هزینه و تاریخ‌های مراجعه به تفکیک

**در صورتی که تجویزکننده خدمت فیزیوتراپی و انجام دهنده خدمت فیزیوتراپی یک نفر باشد، هزینه غیر قابل پرداخت است.
بیشتر بدانید: هزینه فیزیوتراپی با بیمه تکمیلی چقدر است؟

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های عینک و لنز تماس طبی

1- دستور پزشک مبنی بر لزوم استفاده از عینک با لنز تماس طبی

2- ارائه اصل برگه اپتومتری (نمره چشم) ممهور به مهر چشم پزشک یا اپتومتریست

3- ارائه اصل قبض پرداختی ممهور به مهر فروشگاه عینک یا  لنز تماس طبی

** هزینه خرید لنز تماس طبی از پزشک یا اپتومتریست تجویزکننده غیر قابل پرداخت است.

** قبض عینک می‌بایست شامل نام بیمار، تاریخ، تلفن وآدرس کامل فروشگاه باشد.

** هزینه لنز تماس طبی، حداقل معادل هزینه قابل پرداخت عینک خواهد بود.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های عمل جراحی و بستری

هزینه های قابل پرداخت: جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care، اعمال جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز واعصاب مرکزی و نخاع (به استثناء دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

1- ارائه اصل صورتحساب کلی و ریز (جزئیات) صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان

2- ارائه اصل برگه ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان و ریز لوازم مصرفی اتاق عمل

3- ارائه اصل قبوض رسید و رونوشت جواب هرگونه آزمایش، اسکن، سونوگرافی و…

4- ارائه برگه شرح عمل جراحی خالصه پرونده

5- ارائه اصل ریز مابه التفاو‌ت‌های پرداختی، ممهور به مهر بیمارستان

6- ارائه برگه شرح حال

7- ارائه برگه ترخیص

8- ارائه چارت بیهوشی

9- ارائه برگه مشاوره

10- ارائه اصل گواهی جراح و کمک جراح ممهور به مهر پزشک جراح

11- ارائه گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی، تاریخ و اقدامات انجام شده در هر جلسه همراه با مهر فیزیوتراپیست

** ارائه جواب پاتولوژی جهت اعمال جراحی اکسیزیونال یا تمام جراحی‌هایی که طی آن بافتی از بدن بیمار برداشته شود.

** ارائه برگه گواهی پرداخت تامین اجتماعی به همراه تصویر برابر اصل پرونده بیمارستانی جهت پرداخت صورتحساب مشروط به دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، الزامی است.

** در صورت عدم تمایل به استفاده از سهم بیمه گر پایه، می‌بایست فرم انصراف مربوطه تکمیل گردد.

** بیمه‌شده می‌بایست قبل از انجام جراحی بیماری‌های مزمن از قبیل اسلیو معده، بای پس معده، ماموپالستی، بلفاروپالستی، بلفاروپتوز، استرابیسم، جراحی ترمیم فتق نافی یا شکمی (به غیرازموارد اورژانسی)، جراحی بینی از قبیل سپتوپالستی شکستگی بینی (به غیراز موارد اورژانس)، جراحی یا لیزر واریس پا، لیزیک و لازیک، به پزشک معتمد بیمه سامان مستقر در مرکز درمانت مراجعه نموده و بلامانع بودن اقدام درمانی را دریافت نمایند.

**در صورت جراحی سپتوپالستی (انحراف بینی) ارائه اسکن قبل از عمل جراحی الزامی است.

**در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل و پاتولوژی بعد از عمل الزامی است.

**پرداخت هزینه پرونده‌های بستری بیمارستانی که در خارج از ایران انجام شده اند، مشروط به ارائه کامل پرونده درمانی ممهور به مهر بیمارستان، تاییدکنسولگری ایران در محل مربوطه و ترجمه کلیه مدارک است.

** جراحی فک به غیر از تومور و شکستگی خارج از تعهد است.

** در صورت استفاده از پروتز در اتاق عمل، اصل فاکتور پروتزها ممهور به مهر بیمارستان، مهر اتاق عمل و مهر پزشک جراح مبنی بر استفاده وسایل در اتاق عمل و الصاق اصل Lable (نظیر استنت و بالون، پیچوپالک و)...و در صورت خرید پروتز توسط بیمارستان ارائه فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر اتاق عمل به همراه نوع وسیله و مبلغ الزامی است.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های اروتز و پروتز

1-ارائه اصل برگه دستور پزشک مبنی بر علت مراجعه (گزارش تصویر برداری + مستندات جراحی)

** فاکتور خرید انواع پروتوز می‌بایست دارای نام فروشگاه، شماره مجوز، کد اقتصادی، تلفن و آدرس دقیق باشد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های جراحی سرپایی

1- ارائه اصل دستور پزشک معالج جهت اقدام درمانی

2- ارائه اصل صورتحساب پرداختی ممهور به مهر مرکز درمانی

**در خصوص خارج کردن توده ارائه پاتولوژی جهت محاسبه الزامی است، در غیر این صورت کمترین ارزش نسبی مالک عمل خواهد بود.

**پرداخت هزینه‌های بخیه مشروط به ارائه شرح حادثه توسط اورژانس به همراه گواهی پزشک معالج شامل محل و تعداد بخیه باشد.

**کلیه اعمال زیبایی خارج از تعهدات بیمه‌گر است.

**در خصوص خارج کردن توده ارائه پاتولوژی جهت محاسبه الزامی است، در غیر اینصورت کمترین ارزش نسبی مالک عمل خواهد بود.

**پرداخت هزینه های بخیه مشروط به ارائه شرح حادثه توسط اورژانس به همراه گواهی پزشک معالج شامل محل و تعداد بخیه باشد.

**جهت شکستگی‌ها ارائه عکس گرافی و شرح حادثه توسط پزشک الزامی است.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های اورژانس

1- ارائه اصل گواهی پزشک اورژانس مبنی برعلت مراجعه، نوع بیماری و برنامه درمانی

2- ارائه اصل برگه شرح حال شامل علت مراجعه، تاریخ حادثه و...(کارت اورژانس)

3- ارائه اصل صورتحساب پرداختی ممهور به مهر بیمارستان + سایرقبوض پرداختی و نتایج خدمات انجام شده شامل جواب آزمایش، جواب سونوگرافی و ...)

4- ارائه تصویر جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

5- ارائه اصل ریز کلیه ما به التفاوت‌های پرداختی ممهور به مهر بیمارستان

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های آمبولانس

1-ارائه اصل قبض معتبر، ممهور به مهر آمبولانس

** پرداخت هزینه آمبولانس مشروط به موارد اورژانس و فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری شدن بیمار گردد.

** پرداخت هزینه آمبولانس مشروط به انتقال بیمار به مراکز تشخیصی یا درمانی دیگر و برگشت به مرکز اولیه (درطـول مدت همـان بسـتری و بـا دستور پزشک معالج)

** پرداخت هزینه آمبولانس مشروط به انتقال بیمار به مرکز درمانی مجهزتر جهت ادامه درمان با دستور پزشک معالج.

در سایر موارد هزینه آمبولانس در تعهد قرار ندارد.

** قبض آمبولانس می‌بایست شامل اطلاعات کامل بیمار، تاریخ، مبداء و مقصد باشد.

در سایر موارد هزینه آمبولانس در تعهد قرار ندارد.

** قبض آمبولانس می‌بایست شامل اطلاعات کامل بیمار، تاریخ، مبداء و مقصد باشد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه بیماری‌های خاص

1- ارائه اصل دستور پزشک متخصص

2- ارائه اصل قبض پرداختی ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

3-ارائه مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتولوژی، MRI)... ،در اولین نوبت ارسال اسناد جهت تشکیل پرونده

**ملاک بیماری‌های خاص، تعریف وزارت بهداشت یا سندیکای بیمه‌گران است.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های شیمی درمانی

1- ارائه جواب پاتولوژی مربوط به بیماری

2- ارائه گواهی پزشک متخصص معالج مبنی بر نوع بیماری

3- ارائه نسخه شیمی درمانی، قبض دارو پرداختی ممهور به مهر داروخانه و مرکز شیمی درمانی

4- ارائه گواهی تزریق در صورتی که داروی شیمی درمانی، تزریقی باشد.

5- ارائه قبض پرداختی هزینه تزریق شیمی درمانی