شرایط عمومی بیمه‌نامه درمان تکمیلی گروهی

در این مطلب، توضیحات کامل و جامعی ازشرایط عمومی بیمه‌نامه درمان تکمیلی گروهی ارائه می‌شود تا مخاطب پیش از ورود به جزئیات، با چارچوب کلی و موضوعات اصلی بیمه‌نامه آشنا شود.

فصل اول: کلیات

ماده ۱ - اساس بیمه‌‌نامه: این بیمه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.
ماده ۲ - تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذكور در این آیین‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری كه داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:
1- بیمه‌گر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است.
2- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌ هستند.
3- بیمه‌گزار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه‌نامه است.
4- گروه بیمه شدگان:
الف- كاركنان رسمی، پيمانی يا قراردادي بيمه‌گزار به عنوان بيمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان
تبصره 1: بيمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتداي مدت بيمه براي اخذ پوشش معرفي كند. در صورتی كه هر يک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بيمه تکميلي معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نيست.
تبصره 2: حداقل 50 درصد از كاركنان بيمه گزار بايد به طور همزمان تحت پوشش بيمه قرارگيرند.
تبصره 3: بيمه‌گر فقط در ابتدا يا در زمان تجديد بيمه نامه می‌تواند كاركنان بازنشسته و افراد تحت تکفل آنان را بيمه كند.
تبصره 4: منظور از اعضا خانواده، همسر، فرزندان، پدر و مار و سایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشد.
5- موضوع بیمه: جبران هزینه‌های پوشش‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه‌نامه تعیین و در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
6- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
7- بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
8- حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد.
9- دوره انتظار: دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه‌ای بیمه‌شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت‌های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است.
10- خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه‌نامه و اعمال تعرفه‌های تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می گردد.
تبصره 5: هزینه های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد، بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه گران ایران تنظیم و ابلاغ می شود.
تبصره 6: سندیکای بیمه گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می کند.
11- فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گزار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این سند تعیین می‌شود.
تبصره 7: در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر پایه فرانشیز مندرج در بیمه نامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
تبصره 8: در صورت استفاده از سهم بیمه گر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد مابه التفاوت فرانشیز و سهم بیمه گر پایه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
12- خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه‌گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت می‌نماید.
13- مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک‌سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌گردد.

مقالات مرتبط

شرایط عمومی بیمه‌نامه درمان تکمیلی خانواده

فصل دوم: هزینه های درمانی قابل پرداخت

ماده 3 - هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این بیمه نامه عبارت است از:
الف- پوشش های اصلی (پایه):

1. جبران هزینه های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
   تبصره 9: به اعمال جراحی Day Care می گویند که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز می باشد.
   تبصره 10: سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه گران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل پوشش است.
2. هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی به شرط بستری در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی - درمانی طبق دستور پزشک معالج.
3. هزینه همراه بیماران کمتر از 10 سال و بیشتر از 70 سال که در بیمارستانها بستری می باشند.
   ب- پوشش های اضافی:
   سایر پوشش های اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی.

فصل سوم: شرایط

ماده 4 - اصل حسن نیت: بیمه‌گزار و بیمه‌شده مكلفند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، كلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند. اگر بیمه‌گزار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه‌گر حق دارد يا اضافه حق بيمه را از بيمه گزار در صورت رضايت او دريافت و بيمه‌نامه را ابقا كند يا آن را فسخ نماید.

هرگاه ثابت شود بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از فهرست بیمه‌شدگان حذف می‌شود و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینه‌هـای تشخیصی - درمانـی پرداخت کرده است. همچنین بیمه‌گر محق به دریافت حق بیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمه‌شده است.
ماده 5- پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گزار باید کل حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به ‌نحوی که در بیمه‌نامه و الحاقیه‌های مربوط توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه طبق مفاد بیمه‌نامه است.
ماده 6- بیمه‌گزار یا بیمه‌شده موظفند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از تاریخ بستری شدن در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کند.
ماده 7- بیمه‌گزار یا ‌بیمه‌شده باید مدارك و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه های تشخیصی - درمانی را به ‌بیمه‌گر تسلیم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند. چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه‌گر است.
ماده 8- بیمه‌گر موظف است هزینه‌های تشخیصی - درمانی را براساس مفاد بیمه‌نامه و با رعایت مقررات مربوط بر مبنای زمان تحقق هزینه‌ها، تعیین و پرداخت نماید.
ماده 9- چنانچه در مدت بستری، بیمه‌نامه منقضی شود بیمه‌گر متعهد به پرداخت هزینه‌های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.
ماده 10- استثنائات:
هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمه‌گر نیست:
۱- اعمال جراحی كه به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.
۲- عیوب مادرزادی مگر اينکه طبق تشخيص پزشک معالج و تأييد پزشک معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج.
۴- ترك اعتیاد.
۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابكارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.
۹- فعل و انفعالات هسته‌ای.
۱۰- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.
۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۲- هزینه‌های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب‌کار.
۱۳- لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارويي ندارند، مگر به تشخيص پزشک معتمد بيمه‌گر.
۱۴- جراحی فك مگر آنكه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و از كارافتادگی كلی.
۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷- كلیه هزینه‌های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.
تبصره11: بيمه‌گر ميتواند استثنائات مندرج در بندهاي ۷ ،8، 10 و11 و 14 اين ماده را با دريافت حق بيمه اضافي و تعيين سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.

مقالات مرتبط

شرایط عمومی بیمه مسئولیت تولید کننده محصول

فصل سوم: مقررات مختلف

ماده 11- بیمه‌شده در انتخاب هر یک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوطه و تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد

در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده را به بیمه‌گر تحویل شود، این هزینه‌ها مطابق با تعرفه تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی در زمان تحقق هزینه‌ها محاسبه خواهند شد.
ماده 12- در صورت استفاده بیمه‌شده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است هزینه‌های مورد تعهد را طبق تعرفه تشخیصی - درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی محاسبه و مازاد آن را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد فرانشیز کسر نخواهد شد.

ماده 13- چنانچه بیمه‌شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویت بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه‌های بیمه مخیر است.
ماده 14- حداكثر سن بيمه‌شده در گروه هاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال كامل است اما بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي، افراد با سن بيش از 60 سال كامل را هم بيمه كند. در صورتيكه سن بيمه شده در مدت بيمه 60 سال كامل شود پوشش بيمه اي تا پايان مدت بيمه ادامه خواهد يافت.

مقالات مرتبط

ﺷﺮﺍﯾﻂ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﺑﯿﻤﻪ ﻧﺎﻣﻪ ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ مدنی مدیران واحد‌های اقامتی

ماده 15- درصورتی‌كه بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ شدگان وابسته وی به ‌شرط پرداخت حق‌بیمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده 16- هزينه‌های پزشکی و بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت عدم امکان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشک معالج بيمه شده و با تأييد بيمه‌گر به خارج اعزام ميگردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور نياز به تشخيص و معالجه پيدا ميكنند در صورتي كه سفارت يا كنسولگري ج.ا. ايران در كشور مربوطه، صورتحساب‌هاي آنان را تأييد كند تا سقف هزينه¬هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در بيمه نامه پرداخت خواهد شد. درصورت عدم احراز هريک از شرايط فوق، هزينه¬هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت ميشود.
تبصره12: ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مركزي ج.ا.ایران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده 17- فسخ بیمه‌نامه
بیمه‌گر یا بیمه‌گزار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:
الف- موارد فسخ از‌ طرف بیمه‌گر:
1- عدم‌ پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.
۲- هرگاه بیمه‌گزار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به ‌نحوی‌ که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
3- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه و عدم موافقت بيمه گزار با افزايش حق‌بيمه
ب- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گزار:
1- در صورتيكه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق بيمه نشود.
2- انتقال پورتفوی بیمه‌گر و یا توقف فعالیت بیمه‌گر به‌ هردلیل.
3- در صورت توقف فعاليت بيمه‌گزار كه بيمه‌شدگان به دليل آن بيمه شده اند.
ج- نحوه فسخ:
۱- در صورتی‌ که بیمه‌گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌ وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گزار اطلاع دهد، در‌ این ‌صورت بیمه‌نامه یک ‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گزار فسخ‌شده تلقی می‌گردد.
۲- بیمه‌گزار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این ‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مذکور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه¬نامه فسخ‌شده تلقی می‌گردد.
د- نحوه تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:
۱- در صورت فسخ بیمه نامه بیمه از ‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
۲- در صورت فسخ بیمه نامه از ‌طرف بیمه‌گزار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد). در صورتی که تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۵ درصد باشد، بیمه‌گزار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۵‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام کند.
ماده 18- بیمه‌گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاریخ دریافت همه اسناد و مداركی كه بتواند به‌ وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده 19- هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گزار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به ‌طور ‌کتبی به آخرین نشانی اعلام ‌شده ارسال شود.
ماده 20- ارجاع به داوری: بیمه گر یا بیمه گزار می توانند اختلاف خود را تا حد امكان از طریق مذاكره حل و فصل نمایند و چنانچه اختلاف از طریق مذاكره حل و فصل نشد، از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمایند. برای اجرای داوری، طرفین می‌توانند یك نفر داور مرضی‌‌الطرفین را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی‌الطرفین هریك از طرفین داور انتخابی خود را به صورت كتبی به طرف دیگر معرفی می كند. داوران منتخب داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف با اكثریت آرا اقدام به صدور رای داوری می‌كنند. هریك از طرفین حق‌الزحمه داور انتخابی خود را می‌پردازد و حق‌الزحمه داور سوم به تساوی تقسیم می‌شود. در صورتی كه داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می‌شود.
ماده 21- بيمه‌گر مجاز به ارايه پوشش خارج از موارد پيش بيني شده و يا مجوز صادره از سوي بيمه مركزي ج.ا.ايران تحت عناويني از قبيل صندوق تکمله درمان و عناوين مشابه نمي باشد.