ﺷﺮﺍﯾﻂ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﺑﯿﻤﻪﻧﺎﻣﻪ ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖحرفه ای پزشکان و پیراپزشکان

فصل اول - کلیات

ماده ۱- اساس بیمه‌نامه: این ‌بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت سال ۱۳۱۶ و سایر قوانین و مقررات مرتبط و پیشنهاد کتبی ‌بیمه‌گزار (که جزو غیرقابل ‌تفکیک این ‌بیمه‌نامه است) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین است. آن قسمت از پیشنهاد کتبی ‌بیمه‌گزار که مورد قبول ‌بیمه‌گر نبوده و همزمان با صدور بیمه‌نامه یا قبل از آن بطورکتبی به ‌بیمه‌گزار اعلام گردیده است جزو تعهدات ‌بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: اصطلاحات زیر صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که ممکن است داشته باشد در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن بکار رفته است:

1. بیمه‌گر: شرکت بیمه‌ای است که پروانه فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران گرفته و مجاز به انجام عملیات بیمه در این رشته است.
2. حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گزار در برابر اخذ پوشش و تعهد بیمه‌گر برای جبران خسارت ناشی از وقوع یا بروز حادثه تحت پوشش بیمه نامه می پردازد.
3. موضوع بیمه: جبران خسارات ناشی از مسئولیت مدنی حرفه‌ای ‌بیمه‌گزار در قبال اشخاصی است که به علت خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور وی در انجام امور درمانی یا پزشکی دچار صدمات جسمی یا روانی گردند و یا فوت شوند.
4. بیمه‌گزار: شخصی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه یا قرارداد بیمه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق‌بیمه است.
5. زیان‌دیده: فردی است که بر اثر خطا، اشتباه، غفلت، بی‌احتیاطی و یا قصور بیمه‌گزار، دچار صدمات جسمی یا روانی یا تشدید بیماری شده است.
6. غرامت فوت و نقص عضو: وجهی است که بیمه‌گر طبق شرایط این بیمه‌نامه متعهد می‌گردد در صورت احراز مسئولیت بیمه‌گزار به زیان‌دیده یا وراث قانونی وی بپردازد.

ماده ۳- مدت ‌اعتبار بیمه‌نامه: جز در مواردی که در بیمه‌نامه به نحو دیگری توافق شده باشد مدت این ‌بیمه‌نامه یک سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن در شرایط خصوصی آن مشخص ‌می‌گردد.

فصل دوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گزار

ماده ۴- بیمه‌گزار مکلف است در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر همه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را با دقت و صداقت اعلام نماید. اگر بیمه‌گزار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً بر خلاف واقع اظهاری بنماید قرارداد بیمه باطل خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده است هیچ‌گونه تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. به علاوه، نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گزار به وی مسترد نخواهد شد بلکه بیمه‌گر می‌تواند اقساط حق‌بیمه را که تا آن تاریخ عقب افتاده است نیز از بیمه‌گزار مطالبه نماید.

ماده ۵- بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گزار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است که در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گزار هر یک از اقساط موعدرسیده را به هر دلیل پرداخت نکند بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده ۱۶ این آیین‌نامه فسخ نماید. چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.
ماده ۶- بیمه‌گزار موظف است اسناد و مدارک مربوط به خدمات پزشکی انجام‌شده در مورد هر بیمار را در صورت درخواست ‌بیمه‌گر در اختیار وی قرار دهد.

ماده ۷- بیمه‌گزار نباید بدون موافقت بیمه‌گر در مورد مسئولیت‌هایی که تحت پوشش این بیمه‌نامه است، تعهدی در قبال مدعی به عهده گیرد و یا وجهی به وی بپردازد مگر اینکه انجام این اقدام مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشد.
ماده ۸- بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم به هزینه خود دفاع از بیمه‌گزار را به مناسبت مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این‌صورت بیمه‌گزار موظف است اختیار تعیین وکیل را رسماً به بیمه‌گر تفویض نماید.

فصل سوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گر

ماده ۹- خسارت‌های قابل تأمین، شامل دیه ناشی از نقص عضو و یا فوت زیان‌دیده و هزینه درمان صدمات جسمی یا روانی اوست که بیمه‌گزار به واسطه اقدام یا دستور وی بر اساس رأی مراجع ذی‌صلاح مسئول جبران آنها شناخته شود و بر اساس شرایط این بیمه‌نامه، بیمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد. 
ماده ۱۰- در مواردی که با توجه به اسناد و مدارک ارایه ‌شده، مسئولیت بیمه‌گزار از نظر بیمه‌گر محرز باشد بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رأی مراجع قانونی ذی‌صلاح با جلب موافقت بیمه‌گزار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه کند.
ماده ۱۱- تعهدات بیمه‌گر منحصر به مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گزار است که در مدت اعتبار بیمه‌نامه رخ دهد مشروط به اینکه ادعای خسارت در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه یا حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه و حداکثر پس از ۲۰ روز اطلاع بیمه‌گزار به بیمه‌گر اعلام شده باشد. در صورت توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار این مدت تا شش سال قابل افزایش است.  
ماده ۱۲- اگر بیمه‌گزار به پرداخت دیه محکوم شود حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده، معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذکور در قانون مجازات اسلامی حداکثر تا مبلغ مندرج در شرایط خصوصی بیمه نامه خواهد بود.
ماده ۱۳- بیمه‌گر باید بعد از دریافت کلیه مدارک مربوط به خسارت حداکثر ظرف ۳۰ روز، مدارک را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه‌گزار یا زیان‌دیده اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت نماید. اگر پس از تکمیل مدارک مثبته بیمه‌گر، در پرداخت خسارت تأخیر نماید، طبق حکم ماده ۵۲۲ آئین دادرسی مدنی عمل می‌شود.
ماده ۱۴- در صورتی که مسئولیت بیمه‌گزار همزمان تحت پوشش سایر بیمه‌گران باشد بیمه‌گر موظف است بر مبنای این بیمه‌نامه تعهدات خود را ایفا نماید و سپس می‌تواند برای بازیافت سهم سایر بیمه‌گران به آنها مراجعه نماید.

فصل چهارم- خسارت‌های خارج از تعهد بیمه‌گر

ماده ۱۵- جبران خسارت‌های ناشی از موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1. انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خارج از تخصص ‌بیمه‌گزار باشد مگر آنکه زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشکی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.
2. بیمه‌گزار به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب‌آور، تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته باشد و باعث صدمه جسمی و یا روانی او شود.
3. انجام امور پزشکی و درمانی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد.
4. هر نوع خسارتی که منشاء آن تشعشعات یونیزه‌کننده یا رادیو‌اکتیو و انرژی هسته‌ای باشد مگر آنکه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد.
5. عدم‌النفع.
6. عمد بیمه‌گزار.
7. جرایم و جزای نقدی.

فصل پنجم- سایر موارد

ماده ۱۶- نحوه فسخ بیمه‌نامه: در موارد زیر هر یک از طرفین بیمه‌نامه می‌تواند با اخطار کتبی ۲۰ روزه بیمه‌نامه را فسخ نماید:

• موارد فسخ از سوی بیمه‌گر:
  - عدم پرداخت حق‌بیمه در سررسیدهای مندرج در اعلامیه‌های بدهکار صادره.
  - تشدید خطر و عدم موافقت بیمه‌گزار به پرداخت حق‌بیمه اضافی مربوط.
• موارد فسخ از سوی بیمه‌گزار:
  - متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل. - عدم تمایل بیمه‌گزار به ادامه پوشش.

ماده ۱۷- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گر، باید حق‌بیمه مدتی که باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه‌گزار برگشت داده شود. در صورت فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گزار حق بیمه مدت بیمه براساس تعرفه کوتاه‌مدت به شرح ذیل محاسبه و بقیه آن مسترد خواهد شد:

ماده ۱۸- محدوده جغرافیایی: این بیمه‌نامه فقط در مراکز درمانی معتبر در محدوده جغرافیایی جمهوری اسلامی ایران اعتبار دارد و‌ در خصوص مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گزار در خارج از محدوده مذکور بیمه‌گر هیچگونه تعهدی ندارد. 
ماده ۱۹- نحوه حل و فصل اختلاف: هرگونه‌ اختلاف‌ ناشی‌ از تعبیر، تفسیر و یا اجرای‌ این‌ بیمه نامه، در صورتی‌ که‌ از طریق‌ مذاکره‌ حل‌ و فصل‌ نشود به‌ داور مرضی‌الطرفین‌ ارجاع‌ خواهد شد. رأی‌ داور‌ مزبور قطعی‌ و برای‌ طرفین ‌لازم‌الاتباع‌ است‌. در صورتی‌ که‌ طرفین‌ در مورد انتخاب‌ داور‌ مرضی‌الطرفین به‌ توافق‌ نرسند موضوع‌ به‌ هیأت داوری‌ ارجاع و به ترتیب زیر عمل خواهد شد:

1. هر یک‌ از طرفین‌ داور‌ اختصاصی خود را‌ تعیین‌ و به‌ طرف‌ دیگر معرفی ‌می‌نماید.
2. داوران اختصاصی‌ قبل‌ از بحث‌ درباره موضوع‌ مورد اختلاف‌ به‌ اتفاق‌ داور ‌دیگری‌ را به‌ عنوان‌ سرداور‌ انتخاب‌ خواهند نمود.
3. رأی‌ هیأت‌ داوری‌ با اکثریت‌ آرا، معتبر و برای‌ طرفین‌ لازم‌الاتباع‌ خواهد بود.
4. در صورتی‌ که‌ هر یک‌ از طرفین‌ تا ۳۰ روز بعد از انتخاب‌ و معرفی‌ داور‌ طرف ‌مقابل‌، داور‌ اختصاصی‌ خود را تعیین‌ نکند و یا داوران اختصاصی‌ تا ۳۰ روز در مورد تعیین‌ سرداور‌ به‌ توافق‌ نرسند هر یک‌ از طرفین می‌تواند حسب‌ مورد از دادگاه‌ ذی‌صلاح‌ درخواست‌ تعیین‌ داور یا سرداور ‌بنماید.